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自诉人: |
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被告人: |
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案由和诉讼请求: |
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事实与理由: |
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证人姓名和住址，其他证据名称、来源: |
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此致 |
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人民法院 |
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附:本诉状副本 份 |
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自诉人: |
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年 月 日 |
注：1、本诉状供刑事自诉案件起诉用，用钢笔或者毛笔书写。
2、“自诉人”、“被告人”栏，均应写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、
职业或者工作单位和职务、住址等项。对被告人的出生年月日确实不知的，可写其年龄。
3、“案由和诉讼请求”栏，应当写明控告的罪名和具体的诉讼请求。
4、“事实与理由”部分的空格不够用时，可以增加中页。
5、自诉状副本份数当应按被告人的人数提交。
